Meine Patientenverfügung

 

 

 

Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, bei klarem Bewusstsein, ohne Druck und Zwang, nach reiflicher Überlegung und in Kenntnis der rechtlichen Tragweite erstelle ich diese Patientenverfügung für den Fall, dass ich in Folge einer Krankheit meinen Willen als Patient(in) nicht mehr fassen oder – in welcher Form auch immer – äußern kann (z. B. Bewusstlosigkeit). Solange ich diese Patientenverfügung nicht widerrufe oder sonst zu erkennen gebe, dass sie nicht mehr wirksam sein soll, bzw. eine von mir vorgenommene Änderung vorliegt, gilt diese Patientenverfügung als Ausdruck meines Willens.

 

 

 

Ich möchte mit dieser Urkunde eine verbindliche Patientenverfügung errichten.

 

 

 

Meine Daten:

 

 

 

maus:musine, lebend geboren amGEB.DATUM zu ORT, postalisch erreichbar [PLZ] ORT, STRASSE Nr.   , Tel:123456789

Beschreibung meiner persönlichen Umstände und Einstellungen:

 

 

 

Damit meine behandelnden Ärztinnen/Ärzte für den Fall, dass ich mich während meiner medizinischen Behandlung nicht mit ihnen verständigen kann, meinen Willen als Patient besser beurteilen können, habe ich folgendes über meine Einstellung zu meinem Leben, meiner Gesundheit und Krankheit, meinem Sterben und meinem Tod fest:

 

 

 

Ausdrücklich wünsche ich folgende medizinische Behandlungn, wenn eine Erkrankung ein unkehrbar tödliches Stadium erreicht haben sollte. Es dürfen mir nur natürliche biologische (ohne Chemie) Vitamine, Mineralien, Spurenelemente und Aminosäuren verabreicht werden. Zuvor ist ein Vitamin und Nährstoffstatus zu machen und die Defizide sind auszugleichen.

 

 

 

Keine Organentnahmen bzw. Organspenden!

 

 

 

Keine Sezierung!

 

 

 

Keine Impfungen!

 

 

 

Keine Implantierung von Mikro Chips!

 

 

 

Meine Vertrauenespersonen:

 

 

 

Folgende Menschen dürfen ärztliche Auskunft über meinen Gesundheitszustand erhalten und Ärztinnen/Ärzten Auskunft über mich gefragt:

 

 

 

1. Rufname:familienname, lebend geboren am……zu ORT, postalisch erreichbar im Hause, Adresse, Telefonnummer

 

 

 

2-  Rufname:familienname, lebend geboren am……zu ORT, postalisch erreichbar im Hause, Adresse, Telefonnummer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inhalt der Patientenverfügung:

 

 

 

Die medizinischen Behandlungen, die ich im folgenden konkret beschreibe, lehne ich ab:

 

 

 

Unter keinen Umständen darf bei mir irgendeine psychiatrische Diagnose erstellt werden Ich verbiete hiermit jedem psychiatrischen Facharzt oder Fachärztin, mich zu untersuchen, genauso wie ich jedem anderen approbierten Mediziner untersage, mich hinsichtlich irgendeines Verdachts einer angeblichen „psychischen Krankheit“ zu untersuchen. Allen Ärzten, die mich untersuchen wollen, untersage ich, den Versuch irgendeine der Diagnosen, die im International Statistical Classifikation of Diseases im Kapitel V mit den Bezeichnungen von F00 fortlaufend bis F99 als „Psychische und Verhaltensstörungen“ bezeichnet werden, zu stellen und um jede mögliche Unklarheit zu beseitigen, führe ich diese noch genauer aus als:

 

 

 

F00-F09 Organische, einschließlich symtomatischer psychischer Störungen

 

F10-F19  Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

 

F20-F29  Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F30-F39  Affektive Störungen

F40-F48 Neurotische, Belastungs u. somatoforme Störungen

 

F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

 

F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

 

F70-F79 Intelligenzstörung

 

F80-F89 Entwicklungsstörungen

 

F90-F98 Verhaltens- u. emotionale Störungen mit Beginn der Kindheit und Jugend

 

F99        Nicht näher bezeichnete psychische Störungen, jeweils mit allen weiteren  

 

Unterspezifizierungen und alle später vorgenommenen Modifizierung dieses Kapitels des ICD.

 

 

 

Strikt untersage ich folgende Behandlungen:

 

 

 

Behandlungen von einem psychiatrischen Facharzt oder dem sozialpsychiatrischen Dienst.

 

Behandlungen in einer psychiatrischen Station eines Krankenhauses oder einer Ambulanz oder einem sog. Krisendienst.

 

Jede Einschränkung meiner Freiheit z.B. einsperren in einer psychiatrischen Station, jede Fixierung, jede Behandlung gegen meinem geäußerten freien Willen, jede Zwangsbehandlung egal mit welchen als Medikament bezeichneten Stoffen oder Placebos. „Siehe Beilage 1. u. Vorsorgevollmacht Beilage 1. u. 2 (2 Seiten).

 

 

 

Hinweis auf eine/n anfällige/n Vorsorgebevollmächtigte/n:

 

 

 

Die Vollmachtsurkunde ist beiliegend, in der Beilage (2.Seiten).

 

 

 

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich meine Patientenverfügung selbst errichtet habe.

 

 

 

Ort, Datum:                                                                          Unterschrift:

 

 

 

             

 

 

 

 

 

 

 

 

Als Ärztin/Arzt habe ich mit der Patientin ein ausführliches Gespräch geführt. Diese ist zum Zeitpunkt der Beratung in der Lage, das Besprochene zu verstehen und seinen Willen danach zu richten.

 

 

 

Im Gespräch haben wir die gesundheitliche Ausgangslage und die medizinischen Folgen der im Einzelnen abgelehnten Maßnahmen umfassend besprochen und ich beschreibe den Inhalt dieses Gespräches wie folgt:

 

 

 

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Nur wenn diese Seite ab hier vollständig ausgefüllt ist, ist diese Patientenverfügung für meine behandelnden Ärztinnen/Ärzte verbindlich:

 

 

 

Ich als Ärztin/Arzt habe die Patientin/den Patienten über Wesen und Folgen der Patientenverfügung für die medizinische Behandlung ausführlich informiert. Die Patientin/der Patient schätzt die medizinischen Folgen der Patientenverfügung zutreffend ein, weil

 

 

 

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Ort, Datum:                                                   Name, Unterschrift und Stampiglie Ärztin/Arzt:

 

 

 

 

 

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Errichtung vor einem rechtskundigen Patientenvertreter oder vor einem Notar bzw. Rechtsanwalt:

 

 

 

Ich habe den Erklärenden über das Wesen der verbindlichen Patientenverfügung und die rechtlichen Folgen sowie die Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs belehrt. Insbesondere habe ich darauf aufmerksam gemacht, dass die Verfügung vom Arzt in aller Regel befolgt werden muss, selbst dann, wenn die untersagte Behandlung medizinisch indiziert ist.

 

 

 

Ort, Datum:                                       Name, Unterschrift und Stampiglie des rechtskundigen

 

                                                           Patientenvertreters, Notars bzw. Rechtsanwalts:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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